Медицина против «мятежных клеток»: онколог Григорий Чиж о современных методах лечения рака
Онкологические заболевания неизбежно сопровождают человека на протяжении всей его истории. Диагноз «рак» всегда вызывает страх, но против мятежных клеток сегодня выступают достижения медицины. Мы поговорили с онкологом Григорием Чижом о современных методах лечения злокачественных новообразований, о сложных взаимоотношениях опухолей и лекарств и о том, как современная медицина дает онкологическим больным шанс на продление жизни.
Какие методы лечения онкологических заболеваний, кроме оперативного вмешательства и химиотерапии, существуют сегодня?
Сегодня в арсенале онколога есть лучевая терапия — воздействие на опухоль высокоэнергетическим ионизирующим излучением. Оно способно остановить рост опухолевых клеток или вовсе их уничтожить. Так же как и при химиотерапии, при лучевой терапии страдают интенсивно размножающиеся клетки, которые свойственны прежде всего злокачественным новообразованиям. Лечение повреждает их ДНК. Однако при лучевой, в отличие от химиотерапии, мы воздействуем на строго определенный участок тела и минимизируем повреждения нормальных тканей.
Помимо химиотерапии, сегодня есть и другие виды лекарственного лечения рака, например таргетная, генная и иммунотерапия. Последняя предполагает лечение с помощью ингибиторов контрольных точек иммунной системы. Она помогает иммунной системе организма бороться с опухолевыми клетками самостоятельно. Иммунотерапия сильно изменила сценарий развития некоторых онкологических заболеваний, среди них — меланома кожи, рак почки, немелкоклеточный рак легкого.
Как действуют таргетная и генная терапии? Почему порой они оказываются бессильны?
В отличие от химиотерапии, действующей на все клетки организма, таргетная терапия направлена либо на клетки с конкретной молекулой, либо на опухолевые клетки со строго определенной мутацией. Именно эта мутация приводит к образованию аномально функционирующего белка, который ускоряет размножение злокачественных клеток и приводит к росту опухоли.
Очень грубо и упрощенно принцип генной терапии можно описать так: мы пытаемся заменить неправильно функционирующий из-за мутации ген его функционально «здоровой» копией.
Делается это путем «доставки» этой нормальной копии с помощью вектора (вирусного или невирусного). Как и в случае таргетной терапии, мы пытаемся нивелировать функционирование аномального белка в опухоли, чтобы сдержать опухолевой рост.
На этот счет существует пласт работ, есть даже исследования III фазы, но пока существует ряд проблем, мешающих активному исследованию генной терапии в условиях клинической практики и ее активному внедрению.
При всей головокружительной эффективности таргетной терапии в отдельных случаях — например, при немелкоклеточном раке легкого и BRAFV600E, меланоме кожи — возможности этих методов лечения ограничены. При их применении, как и при химиотерапии, мы «утыкаемся лбом» в биологию опухоли.
Почему нельзя убить все клетки опухоли сразу при таргетной, генной и химиотерапии? Что в биологии рака мешает это сделать?
Опухоль — это динамично развивающаяся ткань. В отдельных опухолевых клетках постепенно появляются и нарастают все новые мутации и эпигенетические изменения. Некоторые из них позволяют опухолевым клеткам приспосабливаться к нашему лечению, находить обходные биохимические пути, позволяющие ей и дальше расти. При этом часто мутации возникают в том гене, который кодирует мишень для нашей таргетной терапии. Эта мутация меняет структуру мишени, и таргетный препарат уже не может так эффективно связываться с ней. Это приводит к прогрессированию заболевания.
Более того, внутри опухоли клетки сами по себе могут быть сильно не похожи друг на друга в молекулярно-генетическом отношении. Мы называем это внутриопухолевой гетерогенностью: злокачественные клетки могут использовать для своего выживания другие механизмы, которые таргетная терапия не перекрывает. Это и объясняет то, почему таргетная, химио- и уж тем более генная терапия часто не позволяют убить все клетки опухоли сразу.
В каких-то случаях молекулярно-генетическое преобразование опухоли происходит быстрее, а в каких-то случаях таргетная терапия позволяет сдержать рост на месяцы, а иногда и годы. Однако динамичность развития опухоли, ее нестабильность и внутренняя неоднородность, способность приспосабливаться к лекарственному лечению и становятся причинами того, что в некоторых случаях таргетная терапия перестает помогать.
Вернемся к химиотерапии. Изменились ли за годы ее применения основные препараты и количество неприятных побочных эффектов, например выпадение волос?
Изменились не столько препараты для «химии» — многие из них пришли к нам очень давно и применяются до сих пор («Цисплатин», «Доксорубицин», «Фторурацил», «Метотрексат» и т.д.). Другими стали подходы к проведению химиотерапии, во всяком случае среди общемировых онкологических сообществ.
Для многих пациентов химиотерапия оказывается непростым этапом лечения, во многом из-за нежелательных явлений. Это и правда тяжелое испытание. К сожалению, множество химиотерапевтических препаратов, применяемых сегодня, могут вызывать тошноту, рвоту, выпадение волос и много других побочных эффектов. Но с момента появления первых химиотерапевтических препаратов у нас также появились лекарства, которые помогают бороться с такими проявлениями химиотерапии. И если не со всеми, то с большинством из них.
Риск тошноты и рвоты для каждой схемы химиотерапии не одинаков. В зависимости от такого риска, который оценивает врач, перед каждым приемом химиопрепаратов предварительно вводят и лекарства, направленные на профилактику тошноты и рвоты. Более того, всем пациентам при выписке мы оставляем информацию о том, как они могут бороться с тошнотой и рвотой самостоятельно.
С выпадением волос, к сожалению, мы справляться не умеем. Безусловно, в отдельных учреждениях используется локальная гипотермия кожи головы. Есть даже научные данные о том, что этот метод может работать, но и он не гарантирует со 100%-ной вероятностью, что волосы не будут выпадать при химиотерапии.
В этой ситуации важно помнить о том, что выпадение волос в большинстве случаев обратимо — их рост постепенно возобновляется по окончании химиотерапевтического лечения.
Как в современном мире проходит лучевая терапия? В чем заключается чудо «Гамма-ножа»?
Проведение лучевой терапии сегодня — это командная работа группы специалистов. Она направлена на максимально безопасное и эффективное применение необходимой дозы излучения к опухоли. Для каждого случая необходимо определить возможность проведения такого лечения, найти необходимую дозу излучения, спланировать и очертить границы поля, которое будет подвергнуто излучению, и выбрать оптимальный с точки зрения эффективности и безопасности способ лучевого воздействия на опухолевый очаг.
«Гамма-нож» — это отдельный способ проведения лучевой терапии. Его также называют стереотаксической радиохирургией, хотя привычного для хирургии нарушения целостности кожи тут нет. «Чудо» заключается в возможности относительно безопасного лучевого воздействия на небольшой опухолевый очаг, при этом окружающие его нормальные ткани не подвергаются высокому излучению.
Это достигается точной, непараллельной фокусировкой высокодозного излучения с разных направлений.
Гамма-нож применяется при любых видах рака?
В контексте лечения онкологических заболеваний у «Гамма-ножа» есть строгие показания, и мы не всегда можем его рекомендовать. Чаще всего «Гамма-нож» применяется при метастатических очагах опухоли в головном мозге, которые нельзя безопасно убрать хирургическим путем. Для применения «Гамма-ножа» подходят только небольшие опухолевые очаги (по разным данным, от 1 до 4 см), а также очаги, не расположенные рядом с критически важными и уязвимыми структурами (например, черепно-мозговыми нервами).
Связано это с тем, что попытки «радикального» воздействия «Гамма-ножом» на большие по размеру очаги будут сопряжены с увеличением дозы излучения на окружающие нормальные ткани. А это в случае того же головного мозга может привести к тяжелым нежелательным явлениям и нарушениям функционирования облучаемых зон. Даже у такого «чуда» есть свои ограничения.
Чем руководствуется врач, выбирая метод лечения конкретного пациента?
Когда пациент приходит к онкологу со своей конкретной проблемой, у специалиста в голове сразу происходит оценка множества факторов, которые могут повлиять на выбор пути обследования и лечения. Несколько основных факторов приведены ниже.
Если пройтись по основным пунктам, то мы исходим:
- из подтипа опухоли и ее стадии, потому что для каждого случая существуют отдельные, наиболее подходящие варианты лечения, продемонстрировавшие эффективность и безопасность;
- из общего состояния пациента и его сопутствующих заболеваний. Важно понимать, что любое лечение сопряжено с побочными эффектами, и это наиболее ярко проявляется при лекарственной терапии. Отдельные препараты могут усугубить течение сопутствующих заболеваний у пациента (например, тирозинкиназные ингибиторы и гипертоническая болезнь, «Доксорубицин» и сердечная недостаточность и т.д.);
- из возрастной категории пациента: сам по себе возраст не является показанием или противопоказанием к конкретным методам лечения. Но в некоторых случаях он сопряжен с рядом факторов (физиологические особенности, сопутствующая патология), которые влияют на терапевтическое решение;
- из молекулярно-генетических особенностей опухоли конкретного пациента. Иногда они позволяют назначить препараты таргетной терапии или иммунотерапию;
- и, конечно же, мы исходим из приоритетов пациента, его представлений о сложившейся ситуации и готовности принять наше решение. Пациент сегодня — активный участник лечебного процесса. Наша задача — дать ему наиболее полную информацию о возможных решениях при его заболевании и последствиях / ожидаемых результатах нашего лечения. А по какому пути пойти — решает сам пациент.
Как проходят клинические исследования в онкологии?
Клинические исследования — то, что делает онкологию (и особенно онкогематологию) одной из наиболее динамично развивающихся и перспективных областей в медицине. Такого количества клинических исследований не проводится больше ни в одной области медицины, за исключением, наверное, кардиологии. В них оценивается безопасность и эффективность новых вариантов противоопухолевого лечения, чаще всего — лекарственного. Это долгий путь: еще до клинических исследований обычно накапливается пласт доклинических, лабораторных данных о потенциальной эффективности препарата. Дальше проводится серия исследований с реальными пациентами, которые дали добровольное информированное согласие на свое участие.
В клинических исследованиях оценивают безопасность и ищут максимально переносимую дозу препарата (I фаза), проверяют наличие противоопухолевого эффекта (II фаза) и только после этого экспериментальное лечение сравнивают со стандартным лечением (III фаза). По их результатам экспериментальное противоопухолевое лечение становится или не становится новым стандартом для конкретной клинической ситуации.
Проведением клинических исследований обычно занимаются конкретные медицинские учреждения, которые лицензированы для их проведения, то есть обладают необходимыми условиями. Обычно информация о возможности участия пациентов в клинических исследованиях есть на информационных ресурсах (сайтах, страницах соцсетей) конкретного учреждения.
Кому стоит принимать участие в клинических исследованиях?
Главным образом тем, кто подходит под критерии включения в конкретное исследование. Особенно если возможности лекарственного лечения для конкретного заболевания ограничены (глиобластома, саркомы) или если существующие методы лечения исчерпаны. Это могут быть самые разные клинические ситуации, общих рекомендаций, к сожалению, нет.
Какие виды онкологических опухолей раньше считались трудно излечимыми, с плохим прогнозом, а сегодня получили шанс на стойкую ремиссию?
За последние двадцать лет возможности лекарственного лечения многих заболеваний сильно изменились. Главным образом это произошло с приходом таргетной и иммунотерапии. Но мы по-прежнему очень аккуратны в констатировании стойкой ремиссии. Онкологические заболевания коварны, особенно в случае метастатического характера опухоли. Рак может непредсказуемо вести себя даже при одинаковом подтипе у разных пациентов. Прогнозировать поведение опухоли у пациента всегда следует с осторожностью: от нашего глаза скрыта большая часть той молекулярно-генетической картины, которая определяет поведение конкретного злокачественного новообразования.
В отдельных случаях сегодня мы можем контролировать трудно излечимые опухолевые заболевания — удлинять период жизни без прогрессирования (ухудшения) и период, когда опухоль останавливается в своем росте, продлить жизнь пациентам с неизлечимыми заболеваниями, при этом сохраняя ее качество.
Многие пациенты могут даже работать. В отдельных случаях происходит исчезновение очагов и достигается стойкий и длительный контроль над заболеванием.
На ум в первую очередь приходит метастатическая меланома кожи — до внедрения указанных методов лечения пятилетняя выживаемость едва превышала 10%. Сегодня при применении комбинированной иммунотерапии мы можем держать под контролем это заболевание у отдельных пациентов от нескольких месяцев до нескольких лет, а около 20% (в соответствии с исследованием CheckMate 067) имеют шансы на полный ответ на лечение при иммунотерапии.
Появились эффективные методы лекарственного лечения для метастатических гормон-чувствительного и HER2-положительного подтипов рака молочной железы — CDK4/6-ингибиторы, анти-HER2 — таргетные препараты.
Примечательно, что до появления того же «Трастузумаба» HER2-рак молочной железы считался неконтролируемым и неизлечимым заболеванием. Сегодня же 37% пациенток с метастатическим HER2-положительным раком молочной железы, по данным исследования CLEOPATRA, при применении комбинированной терапии (химиотерапия + таргетные HER2-препараты) могут прожить восемь лет с этим грозным заболеванием.
Таргетная и иммунотерапия видоизменили подходы в лечении неоперабельного/метастатического немелкоклеточного рака легкого. До внедрения указанных методов лечения, когда мы могли предложить только химиотерапию, лишь половина пациентов с метастатическими формами указанного заболевания доживали до 10–12 месяцев. В настоящее время в отдельных случаях (например, при EGFR-терапии EGFR-мутированного немелкоклеточного рака легкого) мы можем добиться периода без прогрессирования заболевания от 10 до 18 месяцев при применении соответствующих таргетных препаратов. Об этом говорят исследования FLAURA.
Подводя итоги
Медицина продолжает искать новые способы борьбы со злокачественными новообразованиями, и этот процесс бесконечен. Опухоли настолько разнообразны по своей биологии, происхождению и набору уникальных особенностей взаимодействия с организмом человека, что мы не в силах придумать универсальную таблетку от рака.
Но пусть это вас не пугает: мы неуклонно продвигаемся в своем понимании природы опухолей. Появляются все новые и новые исследования и препараты, совершенствуются техники хирургического лечения, лучевой терапии. Это значит — будет все больше людей, которым мы сможем помочь, и если не излечить их полностью, то, по крайней мере, подарить им время и достойное качество жизни.
Берегите себя.
Беседу вела Анна Уткина.